Autor: Dr sc med Slobodan Sekulović
Šećerna bolest, jedna od najčešćih hroničnih a ne zaraznih bolesti, predstavlja globalni zdravstveni problem, pre svega zbog obilja mogućih teških posledica-glavni je uzročnik slepila, ‘otkazivanja’ bubrega, srčanih i moždanih udara, amputacija donjih ekstremiteta..Nasuprot iznetom, malo se govori o tome da šećerna bolest ( diabetes mellitus) ne nastaje iznenada već joj prethodi preddijabetesno stanje, tokom kojeg, nepovoljan razvoj može gotovo u potpunosti da se izbegne promenom načina života ali i
ishranom, pre svega.
Najveći problem je izgleda u tome što preddijabetes, u glavnom, ne ‘alarmira’, ne daje simptome, ili su oni najčešće prikriveni, te gotovo 90% obolelih i ne zna da je pred vratima ozbiljne hronične bolesti.Medjutim, tokom tog perioda- asimptomatskog, razvija se značajna patološka promena-insulinska rezistencija, koja se već može dijagnostikovati a
potom i lečiti. Korigovanje svakodnevne ishrane, je skoro najvažniji deo te terapije, imajući u vidu da je hrana glavni izvor glukoze-prostog šećera koji je jedan od ključnih energenata za rad mišićnih i drugih telesnih ćelija-dok je insulin glavni faktor dopremanja glukoze.
Beta ćelije pankreasa u proizvodnji insulina
Prvi stepen preddijabetesa
Poremećeno, odnosno smanjeno preuzimanje glukoze od strane mišićnog ali i drugih tkiva predstavlja insulinsku rezistenciju. Zato se insulinska rezistencija i može tretirati kao jedan od oblika preddijabetesa-poremećaj metabolizma šećera. Umesto da se pre svega obezbedjuje energija namenjena mišićima, moždanom i drugim tkivima, glukoza se zadržava
u krvotoku u patološki povišenim vrednostima, što je osnova za čitav niz različitih poremećaja i obolenja.Insulinska rezistencija povezana je dalje sa pojavom gojaznosti, povišenim vrednostima triglicerida u krvi hipertenzijom, postepenim razvojem steatoze jetre ( prožimanje tkiva jetre masnim ćelijama), aterosklerozom, kao i kardiovaskularnim bolestima.
Podsećanja radi, insulin-proizvod endokrinog dela pankreasa, ima zadatak da, vezujući se za insulinske receptore mišićnim i masnih ćelija, obezbedi pravilno preuzimanje glukoze iz krvi.Hrana koju konzumiramo je izvor glukoze te stoga gušterača (pankreas) luči insulin pri svakom obroku. Nakon varenja hrane, glukoza ulazi u krvotok iz koga se dalje transportuje u ćelije u prisustvu insulina.Ukoliko je ovaj proces normalan, odnosno, kada insulin deluje pravilno, smanjuje se i količina šećera u krvotoku-sa smanjenjem nivoa šećera u krvi, smanjuje se i izlučivanje insulina iz gušterače.
Uzimanje uzorka krvi za odredjivanje nivoa glikemije
Uzimanje uzorka krvi za odredjivanje nivoa glikemije U preddijabetesnom stanju ovaj proces je poremećen.Ukoliko je nivo šećera u krvi stalno povišen i nivo insulina je stalno povišen; to ima za posledicu stalno stimulisanje insulinskih receptora ćelija, što postepeno, dovodi do smanjenja broja istih ili do njihove smanjene rezistencije. Dok je pankreas u stanju da proizvodi dovoljnu količinu insulina da prevazidje ovu rezistenciju, nivo glikemije u krvi je normalan. Medjutim, kada se iscrpe pankreasne rezerve, nivo glikemije počne da raste u serumu i tada nastaje sledeći stadijum preddijabetesa-intolerancija na glukozu.Za razliku od klasične insulinske rezistencije, u stanju intolerancije na glukozu, postoje povišene vrednosti jutarnje glikemije ali ni to nije dovoljan kriterijum za dijagnostikovanje dijabetesa.
Uzroci nastanka, simptomatologija, dijagnostički postupak
Tačan uzrok preddijabetesa, odnosno insulinske rezistencije nije poznat ali se smatra da genetski faktor svakako ima značajnu ulogu.Takodje, razvoj insulinske rezistencije povezuje se sa pothranjenošću ploda u majčinoj utrobi i stresom. Ipak, nedvosmisleno, najveći faktor u nastanku ovog metaboličkog problema je gojaznost ali i odsustvo fizičke aktivnosti.Već je prepoznatljivo da insulinskoj rezistenciji najviše podležu gojazne osobe čija se ishrana bazira prvenstveno na unosu ugljenih hidrata ali i fizički neaktivne osobe. Ne retko, sklonost za razvoj insulinske rezistencije imaju i žene sa dijagnostikovanim policističnim jajnicima a sve češće i trudnice. Poznato je da je trudnoća stanje sa izuzetno izmenjenim metaboličkim uslovima u kojima, organizam majke, mora da smanji insulinsku osetljivost svojih mišića kako bi uštedeo više glukoze za ishranu majčinog i
bebinog mozga. Treba imati u vidu da rizik od preddijabetesa raste i sa godinama, pa je tako učestalija kod osoba pete i šeste decenije života, što može da se tumači i činjenicom da starije osobe manje vežbaju ali da i sa starenjem gube mišićnu masu i dobijaju na telesnoj masi.
Kada govorimo o simptomima insulinske rezistencije, oni su često. prikriveni. Smanjena osetljivost insulinskih receptora češće dovodi do gladi, kao i simptom hipoglikemije nakon uzimanja obroka bogatog ugljenim hidratima, pa su naravno, primorane da opet unose hranu, najčešće opet u vidu ugljenih hidrata koji i najbrže obezbedjuju energiju. Na taj način se formira ‘ začarani krug’ insulinske rezistencije i nastanak gojaznosti. Takodje, pored gojaznosti, simptomi insulinske rezistencije su i podrhtavanje, preznojavanje kao i osećaj umora i nadutosti trbuha.Ukoliko dodje do povećanja šećera u krvi iznad normalnih vrednosti, nastaju simptomi dijabetesa kao što su učestalo mokrenja, pojačana žedj i gubitak u telsnoj masi. Treba imati u vidu da vrednost glikemije veća od 7 na
prazan stomak, može dijagnostikovati kao dijabetes. Takodje vrednost glikemije veća od 11 u bilo kom trenutku, ukazuje da su se navedeni simptomi dijabetesa već verovatno javili ili će se uskoro pojaviti.
Insulinska rezistencija dijagnostikuje se tzv. testom opterećenja šećerom (OGTT test) kojim se procenjuje odgovor organizma na unet šećer oralnim putem.Ova vrsta testa koja može da uputi na prisustvo poremećaja u metabolizmu šećera i potencijalnu sklonost ka dijabetesu, sastoji se od serijskih merenja glikemije i nivoa insulina pre i nakon unosa 75 ml
rastvora glukoze.Ukoliko su tokom testa vrednosti insulina povišene a u zavisnosti od vrednosti glikemije ( da li su normalne ili povišene) postavlja se dijagnoza insulinske rezistencije , intolerancije na glukozu ili dijabetes.
Lečenje ishranom i telesnim vežbanjem
Najbolji izbor hrane za obrok dijabetičara
Pristupanje lečenju insulinske rezistencije pre svega podrazumeva promenu režima i kvaliteta ishrane kao i redovnu fizičku aktivnost pacijenta.Poznat je podatak da će više od 50% osoba kod kojih je dijagnostikovana insulinska rezistencija u slučaju da ne promene način života razviti tip 2 dijabetesa ( diabetes mellitus 2). Promena režima ishrane
podrazumeva konzumiranje namirnica sa niskim glikemijskim indeksom (GI). Reč je o mernoj jedinici za brzinu kojom raste nivo glikemije u krvi nakon konzumiranja odredjenih namirnica.Stope po kojima različite namirnice podižu nivo šećera u krvi, rangiraju se u poredjenju sa unosom 50 gr čiste glukoze, koja se koristi kao referentna hrana i ima GI vrednost 100. U odnosu na vrednosti GI, namirnice se dele na one sa visokim (70 i više) srednjim (56 do 69) i niskim glikemijskim indeksom ( 55 i manje).Što je GI viši za neku namirnicu, po njenom uzimanju će glukoza brže da raste posledično tome i nivo insulina, te sa učestalom i nekontrolsanom upotrebom tih namirnica-industrijskih slatkiša najčešće, vremenom dolazi do iscrpljenosti pankreasa. Insulinska rezistencija se tretira biranjem
namirnica na osnovu pouzdanih GI lista , uz napomenu da se GI vrednosti dodeljuju samo onim namirnicama koje sadrže ugljene hidrate, bilo da je reč o prostim ugljenim hidratima (šećeri) ili složenim ugljenim hidratima ( skrobovi i biljna vlakna). Hrana koja ne sadrži ugljene hidrate kao što su meso, riba, jaja, začinsko bilje i sl., nisu na GI listama.Takodje brojni
faktori utiču na GI vrednosti namirnica odnosno na ukupnu GI vrednost obroka, uključujući vrstu šećera, strukturu skroba, nutritivni sastav namirnice, način pripreme obroka, zrelost namirnice i dr… Količina unetih ugljenih hidrata je takodje važna, budući da na brzinu kojom hrana podiže nivo šećera u krvi deluju tri faktora:vrsta, nutritivni sastav i količina ugljenih hidrata. GI je dakle, relativna mera koja ne uzima u obzir količinu konzumirane hrane te je zbog toga razvijen još jedan parametar pod nazivom glikemijsko opterećenje -Glicemic Load (GL).Ovaj parametar je merilo načina na koji odredjeni ugljeni hidrat utiče na nivo šećera u krvi, uzimajući u obzir i vrstu šećera ali i njegovu količinu (u gramima po obroku).
Naravno, kao i GI i GL se klasifikuje kao nizak (10 ili manje), srednji ( 11 do 19) i visoki ( 20 iviše). Pri svemu ovome, preporučuje se da ukupni dnevni GL bude ispod 100. Ipak GI je i dalje najvažniji faktor koji treba uzeti u obzir prilikom koncipiranja terapije najadekvatnijom ishranom.Preporuka je generalno, da se održava dnevna vrednost GL do 100 a kada god je
moguće, bude izbor namirnica sa niskim GI kao i da se iste konzumiraju u umerenim količinama.
Retinopatija oka kao i komplikacija dijabetesa
Osobama sa insulinskom rezistencijom se savetuje i fizička aktivnost i to aerobnih vežbi srednjeg intenziteta -pet ili više dana u nedelji, u trajanju od najmanje 30 minuta. Kao najprikladnije fizičke aktivnosti navode se brže hodanje ( idealna brzina bi bila do 6 km na čas), vožnja bicikla, plivanje, aerobik,..Jednom rečju fizička aktivnost je nezamenjiv način za smanjenje rizika za pojavu dijabetesa , pre svega, zahvaljujući tome što se povećava insulinska senzitivnost.
Ukoliko se i pored značajno promenjenog načina ishrane i vežbanja i dalje održavaju visoke vrednosti insulina potrebno je pored svega, uvesti i terapiju Metforminom. Pomenuti medikament deluje tako što sprečava jetru da otpušta glukozu u krv a sa druge strane povećava osetljivost mišića i masnih ćelija na insulin. Postoji veliko iskustvo sa ovim lekom s obzirom da se koristi već dugi niz godina.Pod dejstvom ovog leka, glukoza lakše ulazi u ćeliju, što dovodi do pada šećera u krvi a na taj način se smanjuje i potreba za lučenjem insulina.Ovaj lek je pokazao tako dobre rezultate da se u nekim zemljama -kao u SAD, preporučuje čak i kao lek izbora za lečenje gestacijskog dijabetesa – u trudnoći.U Evropi, pa i kod nas, ovaj preparat još uvek nije stekao tako visok nivo poverenja te se, u dentičnim uslovima kao napred iznetim, koristi terapija insulinom. Naravno, o upotrebi Metformina u terapiji insulinske rezistencije odlučuje isključivo endokrinolog, a doza leka se odredjuje u zavisnosti od krive nivoa insulina nakon OGTT.
